Ułatwienia dostępu

Dokument dostępny cyfrowo:

Załącznik nr 3

do Regulaminu Rezerwacji Obiektów zarządzanych przez
Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław

 

 

………………………………………….                                                                            ………………………………………….

(wnioskodawca – pieczątka nagłówkowa)                                                            (miejscowość, data)

 

Wzór wniosku o udzielenie ulgi w opłatach, określonych w cenniku udostępnienia obiektów zarządzanych przez MCS Wrocław z tytułu wykorzystania określonej ilości godzin rezerwacji
w poprzednim roku kalendarzowym

 

CZĘŚĆ A – WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

 

Dane wnioskodawcy:

Nazwa wnioskodawcy:

 

Adres siedziby:

 

Telefon:

 

e-mail:

 

Czy wnioskodawca prowadzi swoją działalność na terenie Wrocławia?
(tak / nie) (niepotrzebne skreślić)
 

 

Liczba wykorzystanych godzin rezerwacji w poprzednim roku kalendarzowym – należy podać ilość wykorzystanych godzin z wyłączeniem rezerwacji w ramach programów wspierających, realizowanych przez MCS Wrocław:

 

Rok kalendarzowy:

 

Ilość wykorzystanych godzin:

 
 

 

Oświadczenie i podpis wnioskodawcy:

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym:

 

 

 

…………………………………………………..

(data, podpis i pieczątka wnioskodawcy)
 

CZĘŚĆ B – REKOMENDACJA DYREKTORA MŁODZIEŻOWEGO CENTRUM SPORTU WROCŁAW

Udzielam / nie udzielam (niepotrzebne skreślić) rekomendacji do udzielenia ulgi w opłacie, określonej w cenniku udostępnienia obiektów zarządzanych przez MCS Wrocław.

(w przypadku udzielenia rekomendacji) Wysokość ulgi:

 

Liczba godzin, na którą ulga może zostać przyznana:

 

 

 

 

…………………………………………………..

(data, podpis i pieczątka
Dyrektora Młodzieżowego Centrum Sportu Wrocław)
 

CZĘŚĆ C – DECYZJA PREZYDENTA WROCŁAWIA

Udzielam / nie udzielam (niepotrzebne skreślić) ulgi w opłacie, określonej w cenniku udostępnienia obiektów zarządzanych przez MCS Wrocław.

(w przypadku udzielenia)  przyznana wysokość ulgi:

 

Liczba godzin, na którą ulga została przyznana:

 

 

 

 

…………………………………………………..

(data, podpis i pieczątka
Prezydenta Wrocławia)
 

 

Podpisy:

W imieniu wnioskodawcy podpis składa osoba lub osoby upoważnione do składania oświadczeń woli, zgodnie ze statutem lub innym dokumentem lub rejestrem określającym sposób reprezentacji wraz z pieczątkami imiennymi, a w przypadku ich braku czytelne podpisy oraz pieczątka nagłówkowa wnioskodawcy.

Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć w siedzibie Młodzieżowego Centrum Sportu Wrocław (51-612 Wrocław, al. Ignacego Jana Paderewskiego 35).

Wniosek złożyć można również w systemie rezerwacji obiektów MCS Wrocław, w panelu klienta – w formie elektronicznej, w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

 

 

 

 

 

 

 

 

Klauzula informacyjna, dotycząca przetwarzania danych osobowych

 

Wniosek o udzielenie ulgi w opłatach, określonych w cenniku udostępnienia obiektów zarządzanych przez MCS Wrocław z tytułu wykorzystania określonej ilości godzin rezerwacji w poprzednim roku kalendarzowym

 

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 94/46/WE informujemy, że:

 

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Młodzieżowe Centrum Sportu Wrocław z siedzibą przy al. Ignacego Jana Paderewskiego 35, 51-612 Wrocław (dalej „Administrator”).
  2. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu:

- rozpatrzenia wniosku o udzielenie ulgi w opłatach,

- przyznania i naliczenia ulgi,

- archiwizacji dokumentacji.

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1. lit b Rozporządzenia: przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy.

  1. Przetwarzane są następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych:

- nazwa wnioskodawcy / imię i nazwisko;

- adres;

- telefon;

- e-mail;

  1. Administrator udostępnia dane osobowe:
  1. gdy taki obowiązek wynika z przepisów obowiązującego prawa;
  2. operatorom pocztowym, firmom kurierskim;
  3. w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Młodzieżowego Centrum Sportu Wrocław

Ponadto dane osobowe kontrahentów mogą być ujawniane podmiotom przetwarzającym na zlecenie i  imieniu administratora, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w celu świadczenia określonych w umowie usług teleinformatycznych takich jak hosting, dostarczanie lub utrzymanie systemów informatycznych.

  1. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji.
  2. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
  3. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania.

 

Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą klauzulą informacyjną.

 

 

 

……………………………………………………..                                          …………………………………

                               miejscowość, data                                                                               podpis